세계적인 분석 선두기업 SAS(쌔스)코리아가 NH농협손해보험(이하 NH농협손보) 보험사기방지시스템(FDS, Fraud Detection System)을 ‘SAS 보험 사기방지 프레임워크(SAS Fraud Framework for insurance)’ 기반으로 성공적으로 구축, 본격적인 보험사기 상시 모니터링 체계를 가동한다고 15일 밝혔다.

NH농협손보 FDS 시스템은 급증하는 보험사기에 효과적으로 대응하고 농협조합원의 재산보호를 위해 구축되었다. 또한 금융감독원의 보험사기 대응방향에 부합하는 보험사기방지시스템을 구현하는 것을 목표로 약 3년의 준비기간을 거쳐 2016년 4월에 개발 착수, 11월에 개발 완료됐다.

특히 NH농협손보만의 특화된 가축, 농기계 등 보험에 대한 사기적발 및 사전예방 대응체계를 보험업계 최초로 구축했다는 점에서 주목할 만하다.

이번 프로젝트를 위해 SAS코리아는 ‘SAS 보험 사기방지 프레임워크’를 기반으로 보험사기를 선제적으로 예방하고 체계적으로 적발하여 담당부서 SIU팀의 보험사기 업무를 효율적으로 수행할 수 있는 FDS 시스템을 개발했다. 보험청구 건에 대한 계약자 별 사고위험을 점수화하고 보험사기 유발개체에 대한 세부 혐의사항을 추출해 보험금 지급심사 및 언더라이팅 등 관련부서에 정보를 제공, 보험사기자에 대한 NH농협손보의 유입을 사전에 차단하는 기능을 탑재했다.

▲ NH농협손해보험 임직원이 SAS 보험 사기방지 프레임워크를 활용한 분석 자료를 바탕으로 논의를 하고 있다

주요 과제로는 ▲SIU업무지원 시스템 개발 ▲심사자의 경험과 지식을 바탕으로 한 경험룰(비즈니스 룰)과 데이터 마이닝을 바탕으로 한 통계룰(모델 룰)로 지급 심사지원시스템 개선 ▲사기 및 부당청구 위험 정도를 점수화한 이상징후 분석 시스템 및 심사화면에 자동으로 경보(Alert)를 띄우는 조기경보시스템 구축 ▲통계분석에 필요한 기초 데이터 정비 및 데이터 관리 체계 개선 ▲사용자 중심 화면 개발 및 보고서 지원 ▲위험요인 풀과 데이터 기반 사기조사 및 보험금심사 업무지원을 위한 리스크 데이터마트 구축 ▲룰 성능 모니터링 및 이상징후 분석 결과를 통한 룰 개선 체계 구축을 추진했다.

이로써 보험사기 SIU 전문조사관은 FDS 시스템에서 이상징후로 추출되는 정보에 대해 보험사고의 위험 정도를 점수화(스코어링)할 수 있게 되었다. 이로써 보험 심사자 화면에 자동으로 정보를 제공하여 부당 청구를 사전에 인지하고 손사법인을 통해 대응할 수 있다. 고도의 보험사기 청구 건에 대해서는 금융감독원에 보험사기인지보고 후 SIU팀 자체조사를 강화하여 적발하고, 지능적인 보험 사기자에 대해서는 손보업계와 공조하여 수사착수 의뢰를 통하여 적발한다.

NH농협손보는 보유 계약의 모럴 리스크 개선, 보험료 누수 억제, 선의의 계약자 보호를 통해 조합원과 고객의 만족은 물론, 권익 확보에도 큰 도움이 될 것으로 기대하고 있다. 실 예로 이번에 구축된 보험사기방지시스템을 통해 이상징후를 분석한 결과, 1억여원에 달하는 실손의료비 과다 지급 사례와 병의원 초과 병상 운영 의심 사례 등을 분석하여 인지할 수 있도록 했다.

NH농협손보는 보험사기방지시스템 구축으로 상대적으로 많은 시간이 소요되는 기획조사 대상 추출 등 업무효율 개선과 지급심사 단계의 사기 및 부당청구 인지를 통해 손해율이 감소할 것으로 기대하고 있다.

SAS코리아 신용원 전무는 “보험사기로 인한 보험회사의 손실은 날로 증가하고, 이는 보험료 인상으로 이어져 선량한 다수의 보험계약자들까지 피해를 입을 수 있다”며 “SAS 보험 사기방지 프레임워크는 보험사기 혐의에 대한 증거자료를 수집하고 분석하는 등 제한된 인력으로 보험사기 적발의 정확도를 높이는 데 큰 도움을 줄 것”이라고 말했다.

NH농협손보 SIU팀 이선진 팀장은 “보험사고 접수단계부터 심사, 조사, 사후관리에 이르는 모든 프로세스를 체계적으로 관리하게 됨으로써 보다 체계적이고 정확한 보험사기 방지업무가 가능해졌다”며 “보험사기 조사건에 대한 조사결과, 공소사실, 선고판결 등 다양한 데이터를 DB화함으로써 체계적으로 사후관리를 하고, 보험사기자의 보험가입 사전차단을 통해 농협자산 건전성 확보와 조합원의 재산보호를 위해 더욱 노력해 나갈 것”이라고 밝혔다.

한편, SAS 사기방지 프레임워크는 포레스터 웨이브, 챠티스리서치의 보험사기방지평가에서 가장 뛰어난 기술을 지원하는 솔루션으로 평가받은 바 있으며, 국내 다양한 대형 보험사에도 도입되고 있다.